お知らせ

江夏歯科医院では、患者様一人ひとりに合わせた安心・安全な歯科治療を提供するため、初診時および期間が空いてのご来院時に「予診票（問診票）」のご記入をお願いしております。

スムーズな診療開始のため、あらかじめ下記より用紙をダウンロード・印刷していただき、ご記入のうえお持ちいただくことも可能です。

問診票の種類

• 成人用予診票：現在の健康状態、お口のお悩み、治療へのご希望などをご記入ください。

• 小児用予診票：お子様の既往症（はしか、水ぼうそう等）やアレルギー、日常生活（歯磨きや間食の習慣）など、保護者様より正確な情報をお知らせください。

ご記入いただく主な内容

• 現在の健康状態：現在服用中のお薬や、通院中の医療機関、アレルギーの有無など。

• 本日の来院理由：痛みがある、詰め物がとれた、検診希望など。

• 治療へのご希望：痛い所だけ治したい、悪い所は全て治したい、保険・自費の比較説明を受けたいなど。

ご記入いただいた内容の秘密は厳守いたしますので、できるだけ正確にお答えくださいますようご協力をお願い申し上げます。

問診票はこちら

• 成人用予診票：PDFダウンロードリンクはこちら

• 小児用予診票：PDFダウンロードリンクはこちら